Trochu jsem se pokusila shrnout základy perikardiálniho výpotku a perikarditid. Není to vyčerpávající výčet ...jednotlivé perikarditidy by se daly rozhodně rozebrat mnohem podrobněji, ale doufám, že to je takový střední přehled. Kdo by měl námět nebo otázku k tématu napište mi sem na kardioblog, do zpráv nebo na janepear@email.cz.
Co je to perikard:
Perikard neboli osrdečník je vakovitý nepružný obal srdce. Skládá se ze dvou listů - viscerální (lamina visceralis) a parietální (lamina parietalis) . Lamina parietalis neboli perikard je tenký, lesklý nástěnný list pokrývající vnitřní povrch dutiny perikardu. Lamina visceralis neboli epikard je vnitřní list srostlý s povrchem srdce a tvoří jeho serózní povrch ( Obr. 1). |
| Obr. 1 Rozdělení srdečních vrstev [5] |
Štěrbinovitý prostor mezi oběma listy se nazývá cavitas pericardialis a obsahuje malé množství serosní tekutiny liquor pericardii, která zvyšuje vzájemnou skluznost obou listů při pohybech srdce. Perikardová dutina je derivát původní coelomové dutiny a stavbou z viscerálního a parietálního listu odpovídá stavbě dutin pleurálních a dutiny peritoneální.
 |
| Perikard po odstřihnutí přední stěny a při pohledu po vyjmutí srdce a velkých cév |
Osrdečník lze rozdělit na části:
- Báze (pars diaphragmatica) - Báze se nacházi na místě srůstu s bránicí
- Vrcholek (capula) - Vrocholek se nachází na místě výstupu aorty a plícnice
- Stěny:
- přední (pars sternocostalis) - Přední stěna je fixována ke sternu
- zadní (pars dorsalis)- Zadní stěna je obrácena směrem do zadního mezihrudí a je spojena vazivem s mediastinem
- laterální (pars laterales, mediastinales) - Laterální stěna sousedí s mediastinální pleurou
Pericardium serosum
Společný název pro mesothelový povrch parietálního a viscerálního listu ( lamina parietalis et lamina visceralis), pro serózní výstelku. V perikardu stejně jako v pleurálních dutinách a v dutině peritoneální přechází parietální list serosní výstelky v list viscerální. Přechod lamina parietalis v lamina visceralis je v perikardu dvojí:- porta arteriarum (vagina serosa arteriarum) – přechod po aortě a truncus pulmonalis, který je společně obaluje v délce asi 2 cm, se nachází při vrcholu perikardu. (obr.2)
- porta venarum – přechod po žilách vstupujících do srdce je kaudálně od porta arteriarum na zadní stěně perikardu (obr.2)
Vpředu je srdce v perikardu volné, vzadu je poutáno průchody cév a oběma přechody serosy. Mezi porta arteriarum a porta venarum je za srdcem průchod – sinus transversus pericardii – vznikl při vývoji srdce a lze tudy aortu a truncus pulmonalis uvnitř perikardové dutiny při její zadní stěně obemknout prstem. Vrchol osrdečníkové dutiny při průchodu aorty a truncus pulmonalis se označuje cupula pericardii. Ta ještě vybíhá v recessus aorticus – kraniálně vpravo při boku aorty a v recessus pulmonalis – mezi aortu a truncus pulmonalis.
Anglický popis vrstev perikardu
Pericardium fibrosum
Husté vazivo, které tvoří vnější vrstvu perikardového vaku a zvenčí přiléhá k lamina parietalis serosního perikardu. Serosní lamina parietalis je vlastně vnitřní výstelka tohoto vazivového perikardu.Pericardium fibrosum obsahuje množství kolagenních i elastických vláken. Jejich snopce probíhají kraniokaudálně i šikmo a z obou stran se vzájemně kříží. Kolem průchodu aorty a truncus pulmonalis vytvářejí vazivové snopce kruhovitá zesílení. Vazivové složky parietálního perikardu brání nadměrnému rozšíření srdce. Fibrosní perikard je svou bazí přirostlý na centrum tendineum bránice.
- ligamenta phrenicopericardiaca – zpevňují obvod tohoto spojení. Mezi perikardem a centrum tendineum bránice je vsunutá malá serosní bursa (bursa infracardiaca), která je preparačně přístupná zprava zezadu. Je zbytkem vrcholu peritonální dutiny.
- ligamenta sternopericardiaca – proužky hustšího vaziva v mediastinu mezi sternem a přední stěnou fibrosního perikardu.
Plocha kterou perikard naléhá na přední stěnu hrudní se nazývá area pericardiaca. Toto trojhranné pole se nachází mezi předními hranicemi pravé a levé pleurální dutiny.
Funkce perikardu:
Funkce perikardu:
Perikard zajištuje stálou polohu srdce při změně pohybu nebo polohy těla, snižuje tření pohybujícího se srdečního svalu proti okolním orgánům a tvoří ochranou bariéru proti infekcím.
Nezanedbatelná není ani jeho schopnost bránit akutní distenzi srdce a náhlému zvýšení jeho objemu (týká se především tenkostěnných pravostranných oddílů). Jde o složku, ovlivňující diastolické plnění srdce a celou diastolickou funkci (tzv. pericardial constraint). Zajímavá je také funkce neuroendokrinní a metabolická. Perikard vytváří prostacyklin, ale i jiné látky, které hrají roli v autonomní regulaci, ovlivňují kontraktilitu a jsou vazoaktivní (zná-má je produkce endotelinu s jeho vazokonstrikčními vlastnostmi, produkce cyklooxygenázy a dalších).
Zajímavostí je, že odstranění perikardu nepřímáší závažnější dlouhodobé problémy. Po experimentálním odstranění perikardu dochází pouze k vzestupu srdečního výdeje (zejména pro tachykardii), u nemocných po perikardektomii nebo s aplázií perikardu nebyly pozorovány výraznější odchylky.
Nezanedbatelná není ani jeho schopnost bránit akutní distenzi srdce a náhlému zvýšení jeho objemu (týká se především tenkostěnných pravostranných oddílů). Jde o složku, ovlivňující diastolické plnění srdce a celou diastolickou funkci (tzv. pericardial constraint). Zajímavá je také funkce neuroendokrinní a metabolická. Perikard vytváří prostacyklin, ale i jiné látky, které hrají roli v autonomní regulaci, ovlivňují kontraktilitu a jsou vazoaktivní (zná-má je produkce endotelinu s jeho vazokonstrikčními vlastnostmi, produkce cyklooxygenázy a dalších).
Zajímavostí je, že odstranění perikardu nepřímáší závažnější dlouhodobé problémy. Po experimentálním odstranění perikardu dochází pouze k vzestupu srdečního výdeje (zejména pro tachykardii), u nemocných po perikardektomii nebo s aplázií perikardu nebyly pozorovány výraznější odchylky.
Onemocnění perikardu:
Obecné dělení parikarditid:
Dělení podle přítomnosti perikardiálního výpotku :
- idiopatická perikarditida: nejčastější, nejasné etiologie, většinou u mladých jedinců
- infekční perikarditida: virová perikarditida (nejčastěji Coxackie a echoviry), bakteriálníperikarditida (hemofily, stafylokoky, streptokoky), tuberkulózníperikarditida (výskyt u 1-8% plicní formy tuberkulózy), mykotická, parazitární
- perikarditidy komplikující akutní infarkt myokardu: pericarditis episthenocardiaca, Dresslerův poinfarktový syndrom
- posttraumatické perikarditidy
- perikarditidy u metabolických onemocnění: u selhání ledvin, hypothyreózy
- perikarditidy u nádorů: plicní nádory, karcinom prsu, žaludku, jícnu, lymfomy
- autoimunitní a u systémových onemocnění pojivové tkáně: revmatická horečka, revmatoidní arthritida, lupus erythematodes
- perikarditida v graviditě : sporadicky ve 3. trimestru gravidity, většinou klinicky němý drobný výpotek
Dělení podle přítomnosti perikardiálního výpotku :
- suchá perikarditida :bez přítomnosti perikardiálního výpotku
- vlhká perikarditida : přítomen perikardiální výpotek, v různé množství až do několika litrů zánětlivé tekutiny
Vlhká perikarditida - Perikardiální výpotek:
Perikardiální tekutina:
Perikardiální tekutina je přítomna v perikardiálním prostoru v množství 20ml. Za hraiční množství se považuje 50ml. Malé množství perikardiální tekutiny nemusí být klinicky prakticky projevené. Při větším množství, ale může docházet k srdeční tamponádě, která vzniká jako následek tlaku perikardiální tekutiny, která se v nepružném vaku množí, na srdce.
Typově se podle etilogie dělí na:
- Chyloperikard – Dochází a akumulaci lymfy v perikardiální dutině při postižení ductus thoracicus. Důvodem jsou traumata, nádory nebo malformace.
- Hemoperikard– Dochází k akumulaci krve v perikardiálním prostoru převážně po infarktu myokardu, tumorech perikardu, aneurysmatu aorty nebo hemofilii
- Hydroperikard– Dochází k akumulaci tekutiny v perikardiálním prostoru transudací.
- Pneumoperikad- Dochází k akumulaci vzduchu v perikardiálním prostoru po traumatu plic nebo jícnu
- Pyoperikard– Dochází k akumulaci tekutiny s vysokým obsahem leukocitů a proteinů jako následek zánětlivého onemocnění perikardu.
- Transudát -Často čirý a průhledný,světle žlutý charakter. Příčinou bývají nezánětlivé procesy, otoky, srdeční nedostatečnost.
- Exudát - Jeví se jako zkalená, krvavá nebo chylozní tekutina. Příčinou jsou zánětlivé procesy, infekce,maligní procesy.
![]()
Zdroj: ww.zdn.cz
- Nevýznamný výpotek bez jakýchkoli škodlivých důsledků na hemodynamiku;
- Výpotek (větší nebo menší), komprimující srdce, jehož hemodynamické důsledky jsou anulovány (nebo podstatně zmírněny) kompenzačními mechanizmy;
- Výpotek spojený se závažnou kompresí srdce, která se vymkne možnostem kompenzačních mechanismů (srdeční tamponáda).
Srdeční tamponáda na echokardiografickém vyšetření
Příčiny perikardiálních výpotků:
- Zánětlivé procesy - perikarditidy infekčního původu: bakteriální včetně mykobakterií, virové – Ricketssiae, Coxsackiae, plísně, perikarditidy autoimunní, při infarktu myokardu, při nemocech žaludku, při urémii, při tumorech, po ozáření
- Tumory - metastázy do perikardu, mezoteliom
- Onemocnění kardiovaskulárního aparátu - infarkt myokardu, ruptura myokardu, disekující aneurysma aorty, závažné srdeční selhávání, srdeční hypertrofie, dilatační kardiomyopatie, myokarditidy
- Metabolická a systémová onemocnění - diabetes mellitus, myxedém, choroby ze střádání různých substrátů, Addisonova choroba, kolagenózy
- Hypoalbuminémie - nefrotický syndrom, závažné jaterní onemocnění
- Traumata - kontuze srdce, po srdečních operacích
- Poruchy koagulace - po transfuzích, při antikoagulační léčbě
Diagnostika:
Echokardiografie je nejcitlivější vyšetřovací metoda k detekci perikardiální tekutiny a představuje diagnostický standard. Umožňuje diagnostikovat výpotky, jejichž objem je hraniční k fyziologickému množství tekutiny v perikardiálním vaku. V rozpoznání množství perikardiální tekutiny již není tak přesná. Základním diagnostickým znakem perikardiálního výpotku je separace obou perikardiálních listů od sebe vrstvou echograficky prázdného prostoru, který většinou představuje tekutina..jpg) |
| Echoardiografické vyšetření s perikardiálním výpotekem(PE) patrným kolem zadní stěny levé komory Zdroj:http://www.wikiskripta.eu/index.php/Soubor:Pericardial_effusion.jpg |
Další možností je použití počítačová tomografie a nukleární magnetické rezonance umožňující také rozpoznání perikardiálního výpotku. Vzhledem k jejich ceně a dostupnosti a s ohledem na rozsáhlé možnosti echokardiografie v diagnostice perikardiálních onemocnění je ale stále metodou spíše okrajovou a volí s pouze v nestandardních případech( např. konstriktivní perikarditidy).
 |
| Perikardiální výpotek na snímku MRI Zdroj:http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/45/suppl_4/iv26/F3.expansion.html |
 |
| Perikardiální výpotek na snímku CT(viz šipka, kolem celého srdce) Zdroj:http://en.wikipedia.org/wiki/File:PericaridaleffusionCT.png |
RTG snímek srdce může odhalit výpotky větší než 200 ml. Podezření na výpotek vzbuzuje trojúhelníkovitý tvar srdečního stínu s vyrovnanými konturami. Nezřídka však RTG vyšetření neumožňuje rozlišení výpotku a kardiomegalie nejrůznější etiologie.
 |
| Perikardiální výpotek na RTG snímku ( je patrný typický trojúhelníkovitý tvar) Zdroj :http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/Cardiac%20tamponade.htm |
Na EKG může být v případě větších výpotků patrná nižší voltáž všech kmitů, jde však o zcela nespecifický nález. U závažných výpotků, způsobujících většinou srdeční tamponádu, může být patrný tzv. elektrický alternans (střídavě se měnící komplexy QRS větší a menší amplitudy).
 |
| Příklad EKG se střídavě se měnící voltáží QRS signalizující na perikardiální výpotek Kazuistika na toto téma na kardioblogu : http://kardioblogie.blogspot.com/2012/07/ekg-kazuistika-3-pacient-s-hypotenzi.html |
Reference:
1. Čihák, Radomír.Anatomie 3. Praha : Grada. ISBN: 80-247-1132-X.
2. Chirurgische Anatomie. [Online] 22. 9 199. [ Přístup: 16. 7 2013.] http://www.chirurgenmanual.charite.de/pgs/01/st05/01st05a.htm.
3. MUDr. Vladimír Rozsíval, CSc.,. Zdravotnické noviny. Klinické projevy, diagnostika a terapeutické možnosti onemocnění osrdečníku. [Online] 15. 4 2000. [Přístup: 16. 7 2013.] http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/klinicke-projevy-diagnostika-a-terapeuticke-moznosti-onemocneni--125907.
4. Doc. MUDr. Martin Riedel, FESC. Kardiologická revue. Perikardiální výpotek. [Online] 10. 4 2003. [Přístup: 16. 7 2013.]http://www.prolekare.cz/pdf?ida=kr_03_02_05.pdf.
5. MUDr. Radomíra Vagnerová, CSc.Srdce – endokard, myokard, epikard,. [ppt] Praha : autor neznámý, 27. 11. 2012. http://uhiem.raycz.cz/uploads/1428_KARDIOVASK%20I-2012-13.ppt.
6. Thomas, L.Clinical laboratory diagnostics. Frankfurt/Main : Th-Books, 1998.
6. Thomas, L.Clinical laboratory diagnostics. Frankfurt/Main : Th-Books, 1998.
.jpg)
