76letá pacientka, vyšetřována opakovaně pro měnící se šířku QRS komplexů na EKG, přichází na urgentní příjem pro motání hlavy s nauzeou. Jak popíšete její EKG? Proč jsem prováděl masáž karotického sinu?
![]()
Popis EKG:
- Rytmus sinusový
- Akce pravidelná
- frekvence kolem 85/min
- PR interval stabilní, cca 160ms
- první 4 QRS komplexy jsou široké (nad 120ms), od 6. QRS komplexu naopak štíhlé
- QRS komplexy 1 až 4 mají tvar LBBB (blokády levého raménka Tawarova) - rS ve V1 a zcela
pozitivní QRS komplex ve V6 se zářezem ve vzestupném raménku.
Interpretace:
Vidíme pravidelný sinusový rytmus. QRS komplexy 1 až 4 mají tvar LBBB, po provedení karotické masáže jsou najednou QRS komplexy štíhlé (QRS 6 a dále). Mezi nimi je přechodný tvar (QRS komplex č. 5).
Jak si vysvětlit tento fenomén? Důležité je uvědomit si, že karotická masáž může mít efekt jak na AV uzel tak na SA uzel. V tomto případě zpomalila sinusovou frekvenci.
![]()
Jak vidíme na tomto výřezu, srdeční frekvence při LBBB je rychlejší než srdeční frekvence při štíhlém QRS komplexu (červeně zobrazené intervaly jsou stejně dlouhé).
Tím jsme si potvrdili, že se jedná o frekvenčně závislou blokádu levého raménka Tawarova. Levé raménko je jen částečně poškozené. Když je srdeční frekvence pomalá, stačí se raménko po převedení vzruchu vzpamatovat a další vzruch opět zvládne převést na svalovinu komor. Ale při rychlejší srdeční frekvenci už "na to nemá". Přestane převádět, což na EKG vidíme jako kompletní blokádu levého raménka Tawarova.
QRS komplex č. 5 ukazuje tzv. inkompletní blokádu levého raménka Tawarova, což je relativně vzácná věc (inkompletní blok pravého raménka je mnohem, mnohem častější). V tomto případě QRS č. 5 ukazuje, že část levého raménka vzruch převedla, ale další část raménka už byla zablokovaná. Proto má QRS komplex č. 5 tvar blokády levého raménka, ale má nižší voltáž a uzší QRS komplex.
Frekvenčně závislý blok levého raménka Tawarova:
Reference:
1.) Intermittent left bundle branch block – A diagnostic dilemma Debaprasad Chakrabarti*,
4.) Prognostic Significance of Exercise-Induced Left Bundle-Branch Block
Thomas A. Grady, MD; Andrew C. Chiu, MD; Claire E. Snader, MA; Thomas H. Marwick, MD,
PhD; James D. Thomas, MD; Fredric J. Pashkow, MD; Michael S. Lauer, MD
JAMA. 1998;279(2):153-156. doi:10.1001/jama.279.2.153.
Popis EKG:
- Rytmus sinusový
- Akce pravidelná
- frekvence kolem 85/min
- PR interval stabilní, cca 160ms
- první 4 QRS komplexy jsou široké (nad 120ms), od 6. QRS komplexu naopak štíhlé
- QRS komplexy 1 až 4 mají tvar LBBB (blokády levého raménka Tawarova) - rS ve V1 a zcela
pozitivní QRS komplex ve V6 se zářezem ve vzestupném raménku.
Interpretace:
Vidíme pravidelný sinusový rytmus. QRS komplexy 1 až 4 mají tvar LBBB, po provedení karotické masáže jsou najednou QRS komplexy štíhlé (QRS 6 a dále). Mezi nimi je přechodný tvar (QRS komplex č. 5).
Jak si vysvětlit tento fenomén? Důležité je uvědomit si, že karotická masáž může mít efekt jak na AV uzel tak na SA uzel. V tomto případě zpomalila sinusovou frekvenci.
Jak vidíme na tomto výřezu, srdeční frekvence při LBBB je rychlejší než srdeční frekvence při štíhlém QRS komplexu (červeně zobrazené intervaly jsou stejně dlouhé).
Tím jsme si potvrdili, že se jedná o frekvenčně závislou blokádu levého raménka Tawarova. Levé raménko je jen částečně poškozené. Když je srdeční frekvence pomalá, stačí se raménko po převedení vzruchu vzpamatovat a další vzruch opět zvládne převést na svalovinu komor. Ale při rychlejší srdeční frekvenci už "na to nemá". Přestane převádět, což na EKG vidíme jako kompletní blokádu levého raménka Tawarova.
QRS komplex č. 5 ukazuje tzv. inkompletní blokádu levého raménka Tawarova, což je relativně vzácná věc (inkompletní blok pravého raménka je mnohem, mnohem častější). V tomto případě QRS č. 5 ukazuje, že část levého raménka vzruch převedla, ale další část raménka už byla zablokovaná. Proto má QRS komplex č. 5 tvar blokády levého raménka, ale má nižší voltáž a uzší QRS komplex.
Frekvenčně závislý blok levého raménka Tawarova:
- Může vznikat a zanikat při jiné srdeční frekvenci. Příklad: Pacient má při frekvenci 65/min normální šířku QRS komplexu. Pokud jeho frekvence dosáhne kritické hodnoty, např. 75/min, objeví se LBBB. Pokud však nyní s LBBB jeho frekvence klesne pod 75/min, třeba na 70/min, trvá stále LBBB. LBBB zmizí až např. při frekvenci 65/min.
- Může být přítomen chronicky, nebo může být u pacientů jen přechodně.
- Je častější u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, s kardiomyopatií, s aortální chlopenní vadou a nebo s koncentrickou hypertrofií levé komory při arteriální hypertenzi. Může se však objevit i u jinak zdravých pacientů.
- Zdá se, že je z prognostického hlediska lepší, pokud frekvenčně závislý LBBB vzniká při srdeční frekvenci pod 125/min. Ukázalo se, že pokud se u někoho objeví LBBB při frekvenci nad 125/min, stoupá u něj riziko ischemické choroby srdeční (samozřejmě obzvláště v souvislosti s bolestmi na hrudi).
- Je to relativně málo častý nález (cca 0.5% pacientů podstupujících zátěžovou ergometrii).
Reference:
1.) Intermittent left bundle branch block – A diagnostic dilemma Debaprasad Chakrabarti*,
Angshuman K Bhattacharjee**, Amrit K Bhattacharyya***, JIACM 2013; 14(3-4): 278-9
2.) Exercise dependent complete left bundle branch block
Hertzeanu H, Aron L, Shiner RJ et al., Eur Heart J 1992; 13(11): 1447-51.
3.) Rate Dependent Left Bundle Branch Block with Chest Pain in a 38 Year Old Female
Rajesh*, Sanjeev Bhoi*, Manish Kumar*, Brijesh Sharma**, BB Gupta***
JIACM 2002; 3(2): 193-4
4.) Prognostic Significance of Exercise-Induced Left Bundle-Branch Block
Thomas A. Grady, MD; Andrew C. Chiu, MD; Claire E. Snader, MA; Thomas H. Marwick, MD,
PhD; James D. Thomas, MD; Fredric J. Pashkow, MD; Michael S. Lauer, MD
JAMA. 1998;279(2):153-156. doi:10.1001/jama.279.2.153.