76letý pacient s kardiostimulátorem, který má nastavený mód AAIR 60/min přichází na kontrolu, jelikož si naměřil pulz 45/min.
![]() |
| Toto je záznam z programmeru, což je počítač kterým komunikujeme s implantovaným přístrojem. |
Co je to mód AAIR?Než rozklíčujeme co přesně se děje, je třeba si vysvětlit co znamená mód AAIR. První písmeno v kódu AAIR znamená, že přístroj stimuluje v síni (Atrium). To znamená, že elektroda přístroje je zavedená v pravé síni a když je srdeční akce příliš pomalá, přístroj pomocí této elektrody srdce aktivuje. Druhé písmeno v kódu AAIR značí, že přístroj snímá (sensing) vzruchy v síni. Elektroda, která je zavedená v pravé síni sleduje elektrické vzruchy a hledá vlastní srdeční akci, vlastní P vlnu.Třetí písmeno v kódu AAIR označuje odpověď přístroje na snímanou (vlastní) P vlnu. I = inhibice. Pokud přístroj vnímá vlastní P vlnu, inhibuje stimulaci. Když jsou v síni vlastní P vlny, nemá smysl vytvářet umělé P vlny, proto je přístroj zainhibován. Poslední písmeno v kódu AAIR nám říká, že pacient má zapnutý senzor (Rate-response). Senzor je malé zařízení v přístroji, které se snaží upravit srdeční frekvenci například podle úrovně námahy. Pokud je pacient v klidu, přístroj stimuluje bazální stimulační frekvencí (tzv. LRL - lower rate limit). To je frekvence, která je pro přístroj nepodkročitelná. Pomaleji by srdce bít nemělo. Při námaze pak senzor navýší stimulační frekvenci, takže přístroj stimuluje rychleji, aby pokryl metabolické nároky těla.
Tento pacient má přístroj nastavený na AAIR 60/min. To znamená, že přístroj stimuluje v síni a snímá v síní. Pokud v síní "uvidí" vlastní P vlnu, zainhibuje se = nestimuluje. Jeho bazální stimulační frekvence je 60/min. Tento pacient má ale frekvenci jen 45/min. To znamená, že je nejspíše někde problém.
Vraťme se k úvodnímu záznamu z programeru. Co na záznamu vidíme?![]() |
| Začneme prostřední částí záznamu, kde vidíme intrakardiální záznam EKG. Dobře vidíme QRS komplexy, které jsou v úvodu pravidelné a mají frekvenci 45/min - to je příliš pomalá frekvence. Poslední 2 QRS komplexy mají "správnou" frekvenci 60/min. P vlny nejsou příliš dobře vidět, ale jsou přítomné (nejlépe je viditelná P vlna před posledním QRS komplexem). |
![]() |
| Ve spodní části záznamu je zobrazen pohled elektrody v pravé síni. Elektroda čeká v pravé síni a sleduje elektrické signály. Hledá přitom vlastní P vlny. Pokud vlastní P vlnu najde, nestimuluje (zainhibuje přístroj). |
![]() |
| Když se blíže podíváme na spodní část záznamu blíže, vidíme dvojice vzruchů. První vzruchy z těchto dvojic mají na začátku velice štíhlý a vysoký signál. Znázornil jsem jej červeně a je to stimulační spike. Zde přístroj pomocí elektrody v pravé síni zastimuloval. Ihned za stimulačním spikem vidíme černě označený signál. To elektroda vnímá stimulovaný vzruch. Přístroj "ví"že je to umělá aktivace síní, takže tento vzruch ignoruje. |
![]() |
| Elektroda ale ještě vidí další velké signály asi 320ms za stimulačními spiky. Jsou to P vlny? Pomůže nám horní část záznamu: |
![]() |
| V horní části záznamu vidíme to, co si přístroj "myslí". P označuje Pacing, S označuje Sensing. Vidíme, že dvojice jsou tvořeny P a S. Přístroj si tedy myslí, že stimuluje síň a 320ms poté vidí P vlnu. |
![]() |
| První část dvojic souhlasí. Stimulační spike v síních, označený "P", po kterém následuje vzruch v síních. To je správně. |
![]() |
| Ve druhé části dvojic ale "cosi" nesedí. Uprostřed v této oblasti vidíme QRS komplexy. Síňová elektroda tyto QRS komplexy vidí jako vysoký vzruch. V horní části záznamu vidíme "S", čili sensing. Síňová elektroda si myslí, že tyto vzruchy jsou P vlny. Plete si QRS komplex s P vlnou. Síňová elektroda EKG neinterpretuje, vidí jen různě veliké vzruchy. QRS komplexy z komor v tomto případě "vnímá" omylem jako P vlny. To je příčina celého problému. |
![]() |
| Potvzuje nám to konec záznamu. Velikost intrakardiálních signálu se zde mění. Prostřední signál QRS komplexu je výrazně nižší než ostatní signály (červeně). Když se podíváme na horní část záznamu, zjistíme že prostřední signál QRS komplexu přístroj za P vlnu nepovažuje (chybí jedno "S"). |
Nyní si dáme všechno dohromady. Víme, že:
- Přístroj je v módu AAIR, čili stimuluje v síni, snímá v síni a pokud snímá v síni P vlnu, inhibuje přístroj.
- Bazální stimulační frekvence je 60/min. Přístroj nemůže stimulovat pomaleji než 60/min.
- Frekvence 60/min odpovídá 1000 milisekundám (ms).
- Jakmile přístroj stimuluje v síni (spike), přístroj začne odpočítávat 1000ms. Pokud během těchto 1000ms "neuvidí" vlastní P vlnu, zastimuluje síně (= tak vznikne frekvence 60/min). Pokud během těchto 1000ms "uvidí" vlastní P vlnu, začne znovu odpočítávat 1000ms.
V tomto případě přístroj stimuluje v síni a začne odpočítávat 1000ms. Jenže po 320ms vidí P vlnu (ve skutečnosti QRS komplex) a začne znovu odpočítávat 1000ms. Na povrchovém EKG pak vidíme stimulaci síní jen 45/min (1000 + 320ms).
![]() |
| Červeně zobrazené intervaly mezi falešnou P vlnou (QRS komplexem) a následujícím stimulačním spikem ukazují, že přístroj stimuluje správně. Problém je se snímáním (sensingem). Přístroj toho snímá více než by měl (měl by snímat jen P vlny ale snímá i QRS komplexy). Tomu říkáme obecně "oversensing" (= nadměrné snímání). |
Problémem je zde tedy oversensing. V tomto případě tzn. farfield (
z daleké oblasti srdce, v tomto případě z komor) oversensing QRS komplexů.
Je několik možností, jak tento problém řešit. V tomto případě stačilo "snížit" snímání přístroje. Přístroj tak signály QRS komplexů přestal vidět. Viděl již jen větší signály síní. Přístroj nadále stimuloval 60/min, problém vyřešen.
